牙受外力作用而脱离牙槽窝者称为牙脱位,是牙外伤多种表现形式(牙周膜损伤、牙体硬组织损伤、牙脱位、和牙折)中的一种,特点是牙齿脱离牙槽窝,多伴有牙龈的撕裂和牙槽骨突的骨折。

1疾病简介

牙受外力作用而脱离牙槽窝者称为牙脱位。由于外力的大小和方向不同,牙脱位的表现和程度不一,轻者偏离移位,称为不全脱位;重者可完全离体,称为全脱位。

2疾病分类

不全脱位、唇向脱位、嵌入性脱位、完全脱位 3临床表现
根据外力的方向,可有牙脱出、向根尖方向嵌入或唇(舌)向移位等情况。牙部分脱位常有疼痛、松动和移位等表现,同时因患牙伸长而出现咬合障碍。X线片显示牙根尖与牙槽窝的间隙明显增宽。牙向深部嵌入者,则临床牙冠变短,其牙合面或切端低于正常。牙完全脱位者,则可见牙完全离体或仅有少许软组织相连,牙槽窝内完全空虚。牙脱位不论是部分还是完全性者,均可伴有牙龈撕裂和牙槽突骨折。

4检查诊断

牙脱位的诊断一般不难。可根据患者的外伤史,疼痛,咬合异常等,一般可确定诊断。X线片可有效的诊断牙脱位,如发现根尖与牙槽窝间隙变宽、牙槽窝空虚等。

5疾病治疗

1、复位
1.1 部分牙脱位:应在局麻下复位,再结扎固定4周。术后3、6和12个月进行复查,若发现牙髓已坏死,应及时做根管治疗。
1.2嵌入性牙脱位:在复位后2周应做根管治疗术,因为这些牙通常伴有牙髓坏死,而且容易发生牙根吸收。对嵌入脱位的年轻恒牙,不可强行拉出复位,以免造成更大的创伤,诱发牙根和边缘牙槽突的吸收。因此,对症治疗,继续观察,任其自然萌出是最可取的处理方法,一般在半年后换牙能萌出到原来的位置。
1.3完全脱位牙 在0.5小时内进行再植,90%患牙可避免牙根吸收。因此,牙脱位后,立即将牙放入原位,如果牙齿已落地污染,就应就地用生理盐水或无菌水冲洗,然后放入原位。如不能立即复位,可将患牙放置于患者的舌下或者口腔前庭处,也可放在盛有牛奶、生理盐水或自来水的杯子内,切忌干藏,并尽快到医院就诊。
对完全牙脱位,还应根据患者的年龄、离体时间的长短,做出具体的处理方案:
(1)根尖发育完成的脱位牙:若就诊迅速或复位及时,应该在术后3-4周再做根管治疗术。因为这类牙齿再植后,牙髓不可能重建血循环,势必坏死,进而引起炎症性的牙根吸收或根尖周病变。如果在再植前做根管治疗术,延长了体外时间,将导致牙根吸收。一般人牙再植后3-4周,松动度减小,而炎症性吸收又刚好开始于此时。所以再植后3-4周做根管治疗是最佳时期。
如果脱位在2小时后就诊者,牙髓和牙周膜内细胞已坏死,不可能期望牙周膜重建,因而只能在体外完成根管治疗术,并经根面和牙槽窝刮治后,将患牙植入固定。
(2)年轻恒牙完全脱位:若就诊迅速或自行复位及时者,牙髓能继续生存,不要贸然拔髓,一般疗效是好的。动物实验证明:再植3个月后,93%的牙髓全部被造影液充盈,仅有7%的牙髓坏死。牙髓血管的再生主要由新形成的血管从宽阔的根端长入牙髓腔,也有与原来的血管发生吻合,说明种类牙再植后,有相当强的修复能力。
当然,就诊不及时或拖延复位时间,则只能在体外完成根管治疗术,搔刮牙槽窝和根面后再植,预后是欠佳的。
2、松牙固定
2.1金属丝结扎固定简便,当时固定尚稳固,由于前牙为单根牙,牙根为楔状,钢丝收紧后会产生一个沿牙体长轴方向向根部的楔力,使牙有被挤出的趋势,使前牙容易唇向倾斜,有时可使脱位牙不能完全复位,而且易损伤龈乳头,牙周创伤大,而且口腔不易清洁,卫生较差,牙龈炎易发;在替牙期时,乳牙或刚刚萌出的恒牙,牙冠短小,倒凹小不易结扎,牙列不齐的患者也很难固位。
2.2光固化树脂或釉质粘结剂固定时,要固定在牙齿的近、远中端,患牙的软组织受伤水肿渗出较多,可能会有唾液进入或吹干不彻底,致使粘结剂粘结力减低,而致使树脂松动,影响牙齿的固定,而且树脂在邻面会刺激龈乳头,导致牙龈炎,但它对替牙期及错位牙固定不受影响,口腔异物感小,不影响美观,易使患者接受,但临床上拆除困难。
2.3方丝弓结扎固定松动牙可改变松动牙的冠根比例,分散牙合力。减少侧向力对牙周组织的损害,由于外伤牙及相邻组织的健康牙上都有托槽且弓丝嵌镶入槽沟后结扎固定,此段牙弓由弓丝连成一整体,又有适当的弹性,使咬合力均匀地分布在各个牙齿上,并有一定的生理动度,符合生理,有利于牙周组织的恢复。托槽与牙面是面接触,易粘结,不刺激损伤牙周组织,对替牙期及牙列不齐的病例,也能通过弯制的弓丝而取得足够的固位力。烤瓷托槽的出现可避免影响美观,临床上安装拆除简便舒适,易于清洁。本组失败病例由于牙周健康差,出现根尖吸收,牙齿松动而拔除,可能与局部损伤重、炎症反应重有关。

6疾病预后

牙再植后的愈合方式
1牙周膜愈合(最理想):即牙与牙槽骨之间形成正常的牙周膜愈合。这种机会极少,仅限于牙脱位离体时间较短,牙周膜尚存活,而又无感染者。
2 骨性粘连(最常见) 牙根的牙骨质和牙本质被吸收并由骨质所代替,发生置换性吸收,从而使牙根和牙槽骨紧密相连。临床表现为牙齿松动度减小,X线片示无牙周间隙。这种置换性吸收发生在受伤6-8周,可以使暂时性,能自然停止,也可以呈进行性,知道牙齿脱落。这个过程可持续数年或数十年。
3 炎症性吸收(最差,相当于未愈合) 在被吸收的牙根面与牙槽骨之间有炎性肉芽组织,其中淋巴细胞、浆细胞和分叶粒细胞。再植前牙干燥或者坏死牙髓的存在,都是炎症性吸收的原因。炎症性吸收在受伤后1-4个月即可由X线片显示,表现为广泛的骨透射区和牙根面吸收。如系牙髓坏死引起,及时采取根管治疗术,常能使吸收停止。
牙脱位的预后与以下几方面有关
1.牙离体时间的长短是再植后牙髓成活的关键。有学者统计表明口外离体时间<60mi和口外离体时间>60min的脱位牙。再植后的牙髓成活率之间有显著性差异(P<0.01)。说明脱位牙离体时间越短再植后牙髓成活的机会就越大。
2.尽可能多地保存牙根表面的生活组织。只有保护好牙周膜的完整性,才能使牙周纤维再附着,甚至在根面受伤的情况下仍有可能再附着,牙周组织恢复正常,再植牙达到成功的牙周膜愈合。
3.牙面及根面的清洁。作中尽量用生理盐水清洁牙齿表面。除去明显的污染物。比较难冲净的污物应用纱布蘸生理盐水擦拭。浸泡液可用生理盐水。因其渗透压与细胞内渗透压基本一致,取材方便。符合临床实际情况。操作中尽可能减少对牙根面的触摸以保持牙周膜的完整性。脱位牙就位的力量应轻柔,避免强力植入,以免牙根表面的生活组织遭受二次创伤。

7并发症

牙脱位后,可发生各种并发症:
(1)牙髓坏死:其发生占牙脱位的52%,占嵌入性脱位的96%。发育成熟的牙与年轻恒牙相比,前者更易发生牙髓坏死。
(2)牙髓腔变窄或消失:发生率占牙脱位的20%-25%。牙髓腔内钙化组织加速形成,是轻度牙脱位的反应,严重的牙脱位常导致牙髓坏死。牙根未完全形成的牙受伤后,牙髓能维持活力,但也更容易发生牙髓腔变窄或闭塞。嵌入型牙脱位,其牙髓坏死的发生率很高,故很少出现牙髓腔闭塞。
(3)牙根外吸收:有人认为坏死牙髓的存在能促进牙根的吸收。牙根的吸收最早在受伤2个月后发生。此外约有2%病例并发牙内吸收。
(4)边缘性牙槽突吸收:嵌入型和牙合向脱位牙特别容易丧失边缘牙槽突。